Notice of Privacy Practices

Notice of Privacy Practices

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ENGLISH VERSION

THIS NOTICE DESCRIBES HOW MEDICAL INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION. PLEASE REVIEW IT CAREFULLY.

HOW WE MAY USE AND DISCLOSE HEALTH INFORMATION:
Described as follows are the way we may use and dislose health information that identifies you (Health Information). Except for the following purposes, we will use and disclose Health Information only with your written permission. You may revoke such permission at any time by writing to our practice.

Treatment:
We may use and diclose Health Information for your treatment and to provide you with treatment-related health care services. For example, we may disclose Health Information to doctors, nurses, technicians, or other personnel, including people outside our office, who are involved in your medical care and ned the information to provide you with medical care.

Payment:
We may use and disclose Health Information so that we or others may bill and receive payment from you, an insurance company, or a third party for the treatment and services you received. For example, we may give your health plan information so that they will pay for your treatment.

Healthcare Operations:
We may use and disclose Health Information for health care operaiton purposes. These uses and disclosues are necessary to make sure that all of our patients receive quality care and to operate and manage our office. For example, we may use and disclose information to make sure the obstetrical or gynecological care you receive is of the highest quality. We also may share information with other entities that have a relationship with you (for example, your health plan) for their health care operation activities.

Appointment Reminders, Treatment Alternatives and Health Related Benefits and Services. We may use and disclose Health Information to contact you and to remind you that you have an appointment with us. We also may use and disclose Health Information to tell you about treatment alternatives or health related benefits and services that may be of interest to you.

Individuals Involved in Your Care or Payment for Your Care. When appropriate, we may share Health Information with a person who is involved in your medical care or payment for your care, such as your family or a close friend. We also may notify your family about your location or general condition or disclose such information to an entity assisting in a disaster relief effort.

Research. Under certain circumstances, we may us and disclose Health Information for research. For example, a research project may involve comparing the health of patients who received one treatment to those who received another, for the same condition. Before we use or disclose Health Information for research, the project will go through a specal approval process. Even without special approval, we may permit researchs to look at records to help them identify patients who may be included in their research project or for other similar purposes, as long as they do not remove or take a copy of any Health Information.

Fundraising Activities. We may use or disclose your Protected Health Information, as necessary, in order to contact you for fundraising activities. You have the rigt to opt out for fundraising activities. You have the right to opt out of receiving fundraising communications. (Optional) If you do not want to receive these materials, please submit a written request to the Privacy Officer.

SPECIAL SITUATIONS:
As Required by Law. We will disclose Health Information when required to do so by international, federal, state or local law.

To Avert a Serious to Health or Safety. We may use and disclose Health Information when necessary to prevent a serious threat to your health and safety or the health and safety of the public or another person. Disclosures, however, will be made only to someone who may be able to help prevent the threat.

Business Associates. We may disclose Health Information to our business associates that perform functions on our behalf or provide us with services if the information is necessary for such functions or services. For example, we may use another company to perform billing services on our behalf. All of our business associates are obligated to protect the privacy of your information and are not allowed to use or disclose any information other than as specified in our contract.

Data Breach Notification Purposes. We may use your contact to provide legally-required notices of unauthorized acquisiton, aces, or disclosure of your information. We may send notice directly to you or provide notice to the sponsor of your plan through which you receive coverage.

Organ and Tissue Donation. If you are an organ donor, we may use or release Health Information to organizations that handle organ procurement or other entities engaged in procurement; banking or transportation of organs, eyes, or tissues to facilitate organ, eye or tissue donation; and transplantation.

Military and Veterans. If you are a member of the armed forces, we may release Health Information as required by military command authorities. We also may release Health Information to the appropriate foreign military authority if you are a member of a foreign military.

Workers’ Compensation. We may release Health Information for workers’ compensation or simlar programs. These programs provide benefits for work-related injuries or illness.

Public Health Risks. We may disclose Health Information for public health activities. These activities generally iclude disclosures to prevent or control disease, injury or disability; report births an deaths; report child abuse or neglect; report reactions to medications or problems with products; notify people of recalls of products they may be sing; a person who may have been exposed to a disesae or may be at risk for contracting or spreading a disease or conditionl an the appropriate government authority if we believe a patient has been the victim of abuse, neglect or domestic violence. We will only make this disclosure if you agree or when required or authorized by law.

YOUR RIGHTS:
You have the following rights regarding Health Information we have about you:

Access to electronic records. The Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act. HITECH Act allows people to ask for electronic copies of their PHI contained in electronic health records or to request in writing or electronically that another person receive an electronc copy of these records. The final omnibus rules expland an individual’s right to access electronic records or to direct that they be sent to another person to include not only electronic health records but also any records in one or more designated record sets. If the individual requests an electronic copy, it must be provided in the format requsted or in a mutually agreed-upon format. Covered entities may charge individuals for the cost of any electronic media (such as a USB flash drive) used to provide a copy of the electronic PHI.

Right to Inspect and Copy. You have a right to inspect and copy Health Information that may be used to make decisions about your care or payment for your care. This includes medical and billing records, other than psychotherapy notes. To inspect and copy this Health Information, you must make your request, in writing.

Right to Amend. If you feel that Health Information we have is incorrect or incomplete, you may ask us to amend the information. You have the right to request an amendment for as long as the information is kept by or for our office. To request an amendment, you must make your request, in writing.

Right to an Accounting of Disclosures. You have the right to request a list of certain disclosures we made of Health Information for purposes other than treatment, payment and health care operations or for which you provided written authorization. To request an accounting of disclosues, you must make your request, in writing.

Right to Request Restrictions
You have the right to request a restriction or limitation on the Health Information we use or disclose for treatment, payment, or health care operations. You also have the right to request a limit on the Health Information we disclose to someone involved in your care or the payment for your care, like a family member or friend. For example, you could ask that we not share information about a particular diagnosis or treatment with your spouse. To request a restriction, you must make your request, in writing.

We are not required to agree to your request. If we agree, we will comply with your request unless the information is needed to provide you with emergency treatment.

Right to Request Confidential Communication. You have the right to request that we communicate with you about medical matters in a certain way of at certain location. For example, you can ask that we only contact you by mail or at work. To request confidential communication, you must make your request, in writing. Your request must specify how or where you wish to be contacted. We wil accommodate reasonable requests.

Right to a Paper Copy of This Notice. You have the right to a paper copy of this notice. You may ask us to give you a copy of this notice at any time.

CHANGES TO THIS NOTICE:
We reserve the right to change this notice and make the new notice appyly to Health Information we already have as well as any information we receive in the fuure. We will post a copy of our current notice at our office. The notice will contain the effective date on the first page, in the top right-hand corner.

COMPLAINTS:
If you believe your privacy rihts have been violated, you may file a complaint with our office or with the Secretary of the Department of Health and Human Services. All complaints must be made in writing.

You will be not be penalized for filing a complaint.

Please sign the accompanying “Acknowledgement” form.

SPANISH VERSION

ESTE AVISO DESCRIBE COMO LA INFORMACION MEDICA SOBRE USTED PUEDE USAR Y DIVULGADA Y COMO USTED PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACION. POR FAVOR, LEALA CON ATENCION.

Cómo podemos usar y divulgar su información médica. Se describe como sigue es las maneras en que podemos usar y divulgar información de salud que le indentifica a usted (información de salud). Excepto para los siguientes propósitos, vamos a utilizar y divulgar su información médica sólo con su permiso por escrito. Usted puede revocar tal autorización en cualquier momento por escrito a nuestra practica.

Tratamiento:
Podemos usar y divulgar su información médica para su tratamiento y para proporciónarte los servicios de salud relaciónados con el tratamiento. Por ejemplo, podemos divulgar información médica a doctores, enfermás, tecnicos y otro personal, induyendo personas fuera de nuestra oficina, que participan en su atención médica y necesitan la información para proporciónarte atención médica.

Pago:
Podemos usar y divulgar su información médica para que nosotros u otros podemos facturar y recibir pago de usted, una compania de seguros o un tercero para el tratamiento y los servicios que recibió. Por ejemplo, podemos dar su información de plan de salud para que pagarán por su tratamiento.

Operaciónes de atención medicos:
Podemos utilizar y divulgar información médica para fines de atención médica de la operación. Estos usos y divulgaciónes son necesarios para asegurarse de que todos nuestros pacientes reciban atención de calidad y para operar y administrar nuestra oficina. Por ejemplo, podemos utilizar y divulgar información para asegurarse de que el cuidado obstétrico o ginecologico que recibe es de la más alta calidad. También podemos compartir información con otras entidades que tienen una relación con usted (por ejemplo, su plan de salud) para sus actividades de atención médica de la operación.

Recordatorios de citas, salud y alternativas de tratamiento, beneficios y servicios relaciónados.
Podemos utilizar y divulgar información médica para contactarle y recordarle que usted tiene una cita con nosotros. También podemos usar y divulgar información médica para informate sobre alternativas de tratamiento o beneficios relaciónados con la salud y servicios que puedan ser de su interes.

Individuos involucrados en su cuidado o el pago de su atención. Cuando sea apropiado, podemos compartir información médica con una persona que participa en su atención médica o el pago de su atención, como su familia o un amigo cercano. También podemos notificar a su familia sobre su ubicación o condición general o divulgar dicha información a una entidad en un esfuerzo de alvio de desastre.

Investigación. Bajo ciertas circunstancias, podemos usar y divulgar información médica para la investigación. Por ejemplo, un proyecto de investigación puede involucrar comparar la salud de los pacientes que recibieron un tratamiento a aquellos que recibieron otro, para la misma condición. Antes de que usemos o divulguemos información médica para la investigación, el proyecto pasara por un proceso de aprobación especial. Induso sin autorización especial, podemos permitir los investigadores registros para ayudarles a identificar a los pacientes que pueden incluirse en su proyecto de investigación o para otros propósitos similares, siempre y cuando no retire ni tomar una copia de cualquier información de salud.

Las actividades de recaudación de fondos. Podemos utilizar o divulgar su información médica protegida, segun sea necesario, para poder ubicarte para actividades de recaudación de fondos. Usted tiene el derecho de optar por no recibir comunicaciónes de recaudación de fondos. (Opciónal) Si no quieres recibir estos materiales, por favor envie una solicitud por escrito al oficial de privacidad.

SITUACIONES ESPECIALES:
Requeridas por la ley.
Divulgaremos información de salud cuando asi lo requiere la ley internaciónal, federal, estatal o local.

Para evitar una amenaza grave para la salud o seguridad.
Podemos usar y divulgar su información médica cuando sea necesario para prevenir una amenaza grave a su salud y segurdad o la salud y seguridad del püblico u otra persona. Revelaciónes, sin embargo, se hara sólo a alguien que puede ayudar a prevenir la amenaza.

Asociados de negocios. Podemos divulgar información médica a nuestros asociados de negocios que realizan funciónes en nuestro nombre o nos proporciónan servicios si la información es necesaria para dichas funciónes o servicios. Por ejemplo, podemos utilizar otra compania para realizar la facturación de servicios en nuestro nombre. Todos nuestros asociados de negocios estan obligados a proteger la privacidad de su información y no se les permite usar o divulgar cualquier información que como se especifica en el contrato.

Violación de datos con fines de notificación.
Podemos utilizar su información de contacto para proporciónar avisos requeridos legalmente de adquisición no autorizada, el acceso o la divulgación de su información médica. Podemos enviar aviso directamente a usted o notificar al petrocinador de su plan a través de cual recibe cobertura.

Donación de órganos y tejido.
Si usted es un donante de órganos, podemos utilizar o divulgar información de salud o organizaciónes que manejan la adquisición de órganos u otras entidades que participan en licitaciónes; banca o transporte de órganos, ojos o tejidos para facilitar de órganos, ojos o tejidos donación; y trasplante.

Militares y veteranos.
Si usted es un miembro de las fuerzas armadas, podemos divulgar información médica segun lo requerido por las autoridades de comando militar. TAmbien podemos divulgar información médica a la autoridad militar extranjera comespondiente si eres un miembro de un ejercito extranjero.

Compensación.
Podemos divulgar información de salud para la compensación de trabajadores o progamás similares. Estos programás proporciónan beneficios por accidente de trabajo o enfermedad.

Salud publica riesgos.
Podemos divulgar información médica para actividades de salud publica. Estas actividades generalmente incluyen revelaciónes para prevenir o controlar enfermedades, lesiónes o incapacidades; nacimientos de informe y muertes; abuso de informe o negligencia; reacciónes de informe a médicamentos o problemás con productos; notificar a las personas retiradas de productos que pueden estar usando; una persona que han estado expuesta a una enfermedad o condición; y la autoridad de gobierno apropiada si creemos que un paciente ha sido victima de abuso, negligencia o violencia doméstica. Solamente haremos está divulgación si usted está de acuerdo o cuando lo requiera o autorice la ley.

SUS DERECHOS:
Usted tiene los siguientes derechos con respecto a la información médica que tenemos sobre usted:

ACceso a registros electrónicos.
La tecnologia de la información de salud para la salud economica y clinica. Ley de alta tecnologia permite a las personas para pedir copias electrónicas de su PHI contenida en registros electrónicos de salud o solicitar por escrito o electronicamente otra persona reciba una copia electronia de estos registros. Las reglas finales de omnibus amplian el derecho de una persona para acceder a los registros electrónicos o dirigir que ser enviado a otra persona para incluir no sólo registros electrónicos de salud sino tambien todos los registros en uno o más conjuntos de registros designados. Si la persona solicita una copia electronica, deben ser proporciónado en el formato solicitado o en un formato de acuerdo mutuo. Entidades cubiertas pueden cobrar a individuos por el costo de cualquier medio electronico (como una unidad flash USB) utilizado para proporciónar una copia de la PHI de la electronica.

Derecho a inspecciónar y coplar. Usted tiene el derecho de inspecciónar y coplar información de salud que pueden utilizarse para tomar decisiónes sobre su cuidado o el pago de su atención. Esto incluye regisros medicos y de facturación, excepto las notas de psicoterapia. Para inspecciónar y copiar está inforrmación de salud, debe hacer su petición, por escrito.

Derecho a enmendar. Si usted cree que la información de salud que tenemos es incorrecta o incompleta, puede pedimos que enmendemos la información. Usted tiene el derecho de pedir una enmienda mientras la información se mantiene por a para nuestra oficina. Para solicitar una enmienda, usted debe hacer su petición, por escrito.

Derecho a una contabilidad de accesos. Usted tiene el derecho de solicitar una lista de ciertas revelaciónes que hicimos de información médica para fines que no sean de tratamiento, pago y operaciónes de atención médica o que proporciónaste autorización por escrito. Para solicitar una contabilidad de accessos, usted debe hacer su petición, por escrito.

Derecho a solicitar restricciónes. Usted tiene el derecho a solicitar una restricción o limitación en la información médica que utilizamos o revelamos para tratamiento, pago u operaciónes de atención médica. Usted tambien tiene derecho a solicitar un limite en la información de salud que divulguemos a alguien involucrado en su cuidado o el pago de su atención, como un familiar o amigo. Por ejemplo, usted puede pedir que no compartamos información sobre un determinado diagnostico o tratamiento con su conyuge. Para solicitar una restricción, usted debe hacer su petición, por escrito.

No estamos obligados a aceptar supetición. Si estamos de acuerdo, cumplimenos con su petición a menos que la información es necesaria para proporciónarle tratamiento de emergencia.

Derecho a la comunicación mediante solicitud confidencial. Usted tiene el derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted acerca de asuntos medicos de una cierta manra o en cierto lugar. Por ejemplo, usted puede solicitar que sólo te contactamos por correo o en el trabajo. Para solicitar comunicaión confidencial, usted debe hacer su petición, por escrito. Su petición debe especficar como o donde desea ser contactado. Acomodamos las peticiónes razonables.

Derecho a una copia impresa de está notificación. Usted tiene el derecho a ua copia impresa de está notificación. Usted puede pedimos que le dara una copia de este aviso en cualquier momento.

CAMBIOS A ESTE AVISO.
Nos reservamos el derecho de cambiar este aviso a la nueva notificación se aplica a la información de salud que ya tenemos asi como cualquier informacon que recibamos en el futuro. Publicaremos una copia de nuestra notificación actual en nuestra oficina. La notificación contendra la echa de vigencia en la primera pagina en la esquina superior derecha.

QUEJAS:
Si usted cree que sus derechos de privacidad han sido violados, puede presentar una queja con nuestra oficina o con el Secretario del Departamento de salud y servicios humanos. Todas las quejas deben hacere por escrito.
Usted no sera penalizado por presentar una queja.

Por favor firmar el “Reconocimiento.”

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